Le modificazioni proprie dello stato gravidico possono complicare o mascherare la diagnosi delle malattie in gravidanza.

Esamineremo i tipi di patologia piu' frequentemente riscontrati, sottolineando l'effetto della malattia sulla gravidanza e viceversa della gravidanza sulla malattia considerando le conseguenze sul feto e la terapia adatta.

 CARDIOPATIE

La percentuale delle cardiopatie in gravidanza e' attualmente dell'1%. Secondo l'Associazione di Cardiologia di New York le malattie cardiache si dividono in:

Classe I La normale attivita' fisica non provoca alcun disturbo

Classe II La normale attivita' fisica provoca disturbi ed una lieve insufficienza cardiaca

Classe III Una leggera attivita' fisica provoca disturbi od insufficienza cardiaca, la paziente e' compensata, ma con difficolta'

Classe IV La paziente e' scompensata, qualsiasi attivita' fisica provoca segni di insufficienza cardiaca acuta

Le pazienti che rientrano nella I e nella II classe presentano una prognosi ottima e richiedono un trattamento piuttosto simile alla normale routine, le pazienti che rientrano nella III e IV classe presentano una piu' alta incidenza di complicanze e necessitano di un accurato controllo medico.

Il trattamento della malattia cardiaca in gravidanza prevede la limitazione dell'attivita' fisica. Le pazienti che rientrano nelle prime due classi non necessitano di una eccessiva limitazione, a differenza di quelle appartenenti alla classe III e IV, alle quali si puo' richiedere il riposo a letto o l'ospedalizzazione per tutta la durata della gravidanza.

La dieta deve essere a basso contenuto calorico, per evitare l'eccessivo aumento di peso ed iposodica per limitare la ritenzione idrica e la congestione venosa. Se necessario, e' possibile il ricorso a farmaci quali i diuretici e la digitale. Spesso le cardiopatiche sono anche anemiche, quindi hanno bisogno dell'assunzione di preparati a base di ferro, vitamine ed acido folico per tutta la durata della gravidanza. Sono inoltre piu' suscettibili ad infezioni batteriche, pertanto si consiglia una terapia antibiotica profilattica con la penicillina. Gli schemi terapeutici variano a seconda della gravita' e dello stadio della cardiopatia.

Le modalita' del parto dipendono dalla gravita' della malattia. In caso di parto spontaneo, consigliamo di alleviare il piu' possibile il dolore per mezzo dell'anestesia epidurale e di abbreviare il periodo espulsivo applicando la ventosa. Nei casi di cardiopatie piu' gravi optiamo per il taglio cesareo in anestesia generale per la possibilita' di ipotensione secondaria ad anestesia epidurale.

Riscontriamo piu' frequentemente casi di asma e di polmonite.

L'asma non e' molto frequente in gravidanza ed in genere la gravidanza non esercita alcun effetto negativo su di essa. La maggior parte dei farmaci usati per la terapia dell'asma sono indicati anche in gravidanza, tranne quelli a base di iodio, poiche' questo passa la barriera placentare e puo' causare un gozzo nel feto. Il cortisone, invece, almeno nel terzo trimestre, non presenta alcuna controindicazione.

Il travaglio ed il parto nelle pazienti asmatiche non presenta alcuna particolarita'; la malattia non rappresenta un'indicazione al taglio cesareo.

I casi di polmonite sono attualmente molto rari, grazie alla moderna terapia antibiotica; il rischio legato alla malattia e' molto ridotto sia in gravidanza che al di fuori di essa. Tuttavia, non va dimenticato che e' essenziale una diagnosi pronta e nei casi piu' gravi l'ospedalizzazione della paziente per la somministrazione di ossigeno ai primi sintomi di insufficienza respiratoria.

 MALATTIE DEL TRATTO URINARIO

Durante la gravidanza ci sono alcuni fattori che predispongono alla stasi urinaria e di conseguenza all'infezione delle vie urinarie. Infatti, le alte concentrazioni di progesterone causano congestione delle pareti vescicali e riduzione del loro tono. L'incidenza aumenta molto durante il travaglio, il parto ed il puerperio a causa del possibile uso del catetere e per il trauma vescicale dovuto al passaggio del feto. I sintomi della cistite sono rappresentati dal bruciore durante l'emissione delle urine, dallo stimolo urinario frequente e nelle forme piu' gravi dalla presenza di sangue nelle urine. La terapia deve essere prontamente attuata ed il farmaco di scelta si basa sui risultati dell'urinocoltura e dell'antibiogramma. Nella maggior parte dei casi il microorganismo isolato e' l'Escherichia coli (56.0%) segue la Klebsiella (22.5%) ed il Proteus (8%). In genere il farmaco piu' usato e' l'ampicillina (Velamox, Amplital) in quanto ben tollerato in gravidanza. Nell'1-2% di tutte le gravide si manifesta la colica renale o pielonefrite acuta (infiammazione del tessuto connettivo renale). I sintomi sono: febbre molto elevata (39.5 C) preceduta da brividi, emissione dolorosa delle urine, dolore al fianco interessato ed alla regione lombare corrispondente, vomito e malessere. La diagnosi e' confernata dall'esame delle urine. Nella maggior parte dei casi l'agente responsabile e' ancora l'Escherichia coli (60.5%). A volte il quadro clinico e' cosi' importante da richiedere il ricovero ospedaliero. La terapia con antibiotici ed antispastici e' generalmente risolutiva, ma sono frequenti ripetuti attacchi che possono portare alla forma cronica. Nelle pazienti con un solo rene se la funzionalita' del rene residuo e' buona, la gravidanza puo' essere portata a termine. Esiste invece una controindicazione assoluta alla gravidanza nel caso in cui la funzionalita' sia gravemente compromessa. Si sconsiglia inoltre la gravidanza alle donne portatrici di trapianto renale, anche per l'elevata possibilita' di processi infettivi.

 MALATTIE DEL SANGUE

L'anemia da carenza di ferro e' piu' frequente nelle multipare e soprattuttto se l'intervallo fra le gravidanze e' molto breve. Si puo' manifestare per un'alimentazione povera di sostanze contenenti ferro, per un'aumentato fabbisogno (come in gravidanza) per perdite ripetute di sangue e per un malassorbimento intestinale. La diagnosi viene posta in base al quadro clinico: pallore, astenia, tachicardia, vertigini ed agli esami di laboratorio. La terapia si basa sulla somministrazione di preparati a base di ferro. In genere si preferisce la somministrazione orale. Nelle forme gravi di anemia, nei casi di intolleranza gastrica o quando esiste una forma di malassorbimento intestinale oppure quando si vuole ottenere un discreto risultato entro breve tempo (3-5 giorni) si preferisce la somministrazione endovenosa. La terapia si continua anche dopo il parto per ristabilire le riserve di ferro.

La talassemia e' anche chiamata anemia mediterranea per l'alta incidenza in queste zone. In Italia si riscontra principalmente in Sardegna, Sicilia, Campania, Lazio e Calabria. Una delle forme piu' diffuse e' la talassemia minor che corrisponde allo stato di portatore sano e viene diagnosticata soltanto con i tests per la microcitemia. La talassemia maior, anche chiamata malattia di Cooley, si riscontra raramente in gravidanza perche' il quadro clinico e' talmente grave che difficilmente si ha la sopravvivenza fino all'eta' riproduttiva. I sintomi dell'anemia mediterannea sono molto sfumati e la diagnosi si basa sullo studio morfologico dei globuli rossi che mette in evidenza un volume globulare piu' piccolo (microciti) ipocromia ed ellissociti. La prognosi gravidica e' in genere benigna. La terapia si basa sulla somministrazione di acido folico per tutta la durata della gravidanza.

L'incidenza dell'ipertiroidismo in gravidanza e' dello 0.2%. Di solito la gravidanza non esplica un effetto negativo sulla malattia. A sua volta, l'ipertiroidismo non influenza il decorso della gravidanza, tranne nei casi piu' gravi in cui si verifica uan maggiore incidenza di aborti, di parti prematuri e di gestosi. Il feto, anche se non e' colpito dalla malattia, in genere e' molto sensibile alla terapia materna. Alla nascita puo' presentare una forma di ipertiroidismo transitorio neonatale caratterizzato da perdita di peso, tremori e tachicardia.

La malattia regredisce in 3-4 settimane ed e' attribuibile al passaggio attraverso la placenta di anticorpi prodotti dalla madre. Il farmaco antitiroide piu' usato e' il propiltiouracile, sconsigliato durante l'allattamento.

 Ipotiroidismo

L'ipotiroidismo si riscontra raramente in gravidanza (1%), sia perche' la malattia e' tipica dell'eta' avanzata, sia perche' e' spesso accompagnata da sterilita'. I sintomi classici sono: intolleranza al freddo, astenia, incremento di peso (ritenzione idrica), perdita di capelli ed aumento di volume della tiroide. Se la terapia istituita (levotiroxina orale) e' idonea, la gravidanza puo' procedere normalmente. Lo sviluppo psico-fisico dei bambini nati da donne ipotiroidee sembra normale.

Si definisce anche ittero ricorrente della gravidanza e si manifesta generalmente nel terzo trimestre. Il prurito e' il sintomo principale, peggiora di notte ed al mattino presto, puo' interessare tutta la superficie corporea. Si accompagna ad insonnia, stanchezza mentale, leggera nausea ed a volte vomito. Il meccanismo causale sembra attribuibile all'azione degli estrogeni e del progesterone sul metabolismo della bile e sulla funzione escretrice del fegato. Gli esami di laboratorio mostrano, infatti, un aumento della bilirubina, della fosfatasi alcalina e del colesterolo. I valori delle transaminasi non sono sempre alterati. L'ittero e' ricorrente, cioe' si manifesta ad ogni gravidanza o quando si somministrano preparati a base di estrogeni. La maggior parte dei casi si risolve in due settimane dopo il parto.